县人社局副局长刘魁佚(右中)和县城乡居民医保中心主任向灿芳(右一)看望参保患者并进行调查回访

　　医保制度建立前，“看病难、看病贵”是让广大人民群众头疼的大问题。2002年我县开始实施城镇职工医保，2006年实施新型农村合作医疗，2008年实施城镇居民医疗保险，社会基本医疗保险制度逐步建立健全。为探索农村居民和城镇居民医疗保险制度一体化之路，2011年我县新农合与城镇居民医保整合为城乡居民医疗保险，全县城乡居民获得了同等的基本医疗保障，医疗负担减轻，“看病难、看病贵”得到缓解。

　　推行四个“一体化”，城乡居民医保实现高效整合

　　目前，全县已经实现城镇居民和农村居民医保四个“一体化”：县合管中心整体划转至县人社局，成立县城乡居民医保中心，县人社局为城乡居民医保主管部门，实现了监管经办一体化。统一采用年度缴费、下年度享受的筹资模式，由乡镇人民政府统一组织参保，2013年统一了城乡居民筹资标准和财政补助对象，实现了参保筹资一体化。参保居民在住院补助、门诊补助等方面享受无差别的医保待遇，实现了参保待遇一体化。建立城乡居民在线监审平台，参保信息、医疗补助、统计查询等功能涵盖全体参保居民，实现了信息管理一体化。城乡居民医疗保险消除了农业户口居民和非农业户口居民在社会基本医疗保险制度方面的差距，加快了我县城乡一体化进程。

　　不断增资扩面，医疗保险基本实现“应保尽保”

　　城乡居民医保和城镇职工医保覆盖了全县各类应保人员，基本实现了医疗保险“应保尽保”。为不遗漏困难群体，县财政对“三无人员”、1-2级重度残疾人员和低保户参保给予资助。2012年全县参保人数117万人，参保率95.5%，较2006年提高了10个多点；基金总量达3.2亿元，是2006年的6.4倍。2013年个人筹资水平提高到人均50元，财政补助标准人均240元，使筹资水平进一步提至到人均290元，人民群众更多地分享了经济社会发展成果。

　　科学制定补助政策，实现基金效益最优化

　　我县城乡居民医保补助政策立足县情，突出了四大原则，在确保基金安全的前提下，力争基金效益最优化。

　　突出了基金“以收定支，略有结余”的原则。随着筹资水平的不断提高，居民医疗保险补助方案不断调优。新政策的制定都以前几年基金运行情况为基础，并充分考虑未来医疗消费增长的诸多因素。自2006年以来，我县城乡居民医保(含新农合和城镇居民医保)都保持了年底略有结余，既充分发挥了基金使用效益，又维持基金安全平稳运行的态势。

　　突出了“效益优先，兼顾公平”的原则。缓解因病致贫、因病返贫现象是医保的首要政策目标。居民医保政策坚持以大病统筹为主，将基金总量的80%以上提为住院补助基金，同时兼顾门诊补助。7年来，住院补助比例不断提高，封顶线由2006年的2万元提高到了2013年的10万元，并创造性地设立了在全省得到大力推广的大病二次补助制度，实施重大疾病救治项目，有效提高了医疗保障水平，对缓解居民家庭因病致贫、因病返贫发挥了至关重要的作用。2012年1-9月，全县11万人次获得住院补助19016万元，住院补助基金支出占统筹基金支出的95%，受益率较上年普遍提高，其中426人次补助额达4万元以上，62人补助额达封顶线8万元。儿童白血病、妇女“两癌”(乳腺癌、宫颈癌)等8种列入重大疾病救治范围的病种补助比例提高到70%-80%，惠及520名参保患者。门诊统筹由2006年仅设慢性疾病门诊补助逐渐扩展到2013年的普通门诊统筹、特殊门诊补助、村卫生室诊疗费补助、健康体检四大块相结合，有效扩大了受益面。

　　突出了“方便群众，倾斜基层”的原则。城乡居民医疗保险根据定点医疗机构级别设定起付线和补助比例，基层医疗卫生机构设立了较低的起付线和较高的补助比例，引导群众就近就医，努力让参保群众享受安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。通过政策引导，目前全县基本上形成了“小病不出乡、大病不出县、疑难重症病才到省市大医院”的理性医疗消费格局，基层医疗卫生事业得到长足发展。

　　体现了关爱特殊群体的原则。为响应特殊群体的合理诉求，我县城乡居民医保制定了一些人性化的补助政策。五保户、幼保户和80周岁以上老人住院补助比例有所提高，学生、未成年人意外伤害(车祸除外)门诊医疗费用可获得补助，等等。

　　监督网络立体化，实现基金安全平稳运行

　　城乡居民医保涉及面广，制约因素多，监管是极其重要的课题。我县坚持内部监管和外部监督并举，以内部监管为主，构建全方位立体监督网络，确保基金安全平稳运行。

　　强化内部监管措施，规范居民医保服务行为

　　首先，加强医疗监管，规范医疗服务行为。一是把好药品流通管理关，药品价格平民化。自2006年新农合制度实施开始，对新农合目录内药品全部实行集中议价定点采购，有效降低目录内药品零售价格。2010年1月1日起乡镇卫生院实行以省为单位的网上集中采购、统一配送和零差率销售。二是把好医药费用控制关，医疗服务规范化。为促使医护人员因病施治，合理检查、合理用药、合理收费，县城乡居民医保中心结合实际制定县内各级定点医疗机构医药费用控制指标，如住院病人床日均费用、人次均费用等，对费用控制不力的单位进行整改。今年上半年，乡镇卫生院和县级定点医院药品费用占医药费用的比例同比分别下降14.4%和5.1%，为全县参保群众节省药品费用近320万元。三是落实医疗监管督查关，现场监管常态化。县城乡居民医保中心成立督查组，常年深入定点医疗机构实地查看。2011年至今年9月，对60家定点医疗机构进行了300多次现场督查，对11家单位的26项不规范医疗服务和收费项目进行整改，取消医院重症监护等不合理收费5项，规范医疗器械采购和使用19项，停用高价药品21种，限用药品4种。

　　其次，规范兑付行为，优化补助服务流程。建立了全县统一的城乡居民医保在线监审平台，对全县参保居民参保信息和医疗信息进行集中管理。在线监审平台与县内各定点医疗机构的医院信息管理系统互联互通，医疗信息实时上传、智能结算，从而实现实时监控、即时审核和网上统计分析功能。各定点医疗机构审核员通过监审平台进行预审并垫付补助款；县居民医保中心业务股和财务股进行双岗双审，严格把关。

　　第三，严格基金管理制度，确保基金规范运行。全县严格按照“专款专用、专户储存、封闭运行”的原则管理基金，在国有商业银行开设基金专户，并结合实际完善了本县基金财务管理制度，严禁贪污、挪用、截留、挤占、拆借居民医保基金，确保基金规范使用，安全运行。县人社、财政、审计等单位加强部门监督。2012年我县城乡居民医保基金接受国家审计署审计获好评。

　　广辟外部监督渠道，让基金在阳光下运行

　　一是实行政务公开制度。城乡居民医保补助情况实行县、乡、村三级公示制度。建立了居民医保网与政府信息网之间的链接。通过三级公示和政务公开，赋予群众和社会各界充分的知情权、监督权和建议权。二是实行医疗消费公示告知制度。定点医疗机构对医疗服务项目收费、医保政策等内容在醒目位置进行公示，病人医药费用实行日清单告知制度和不予补助项目告知签字制度，让病人明明白白消费。三是实行调查回访制度。在各定点医疗机构设立意见箱，随机发放调查意见表，定期对出院病人进行回访，收集意见，接受举报。四是实行举报奖励制度。举报经查证属实的，奖励举报者100-1000元，并为之保密。县居民医保中心开通24小时咨询投诉热线。

　　2006年至2012年9月，全县城乡居民医保基金累计收入103707.45万元，支出82771.54万元，补助161.66万人次，其中住院补助53.14万人次。通过合理设计制度，严格监督管理，加强服务网络建设，城乡居民医疗保险切实减轻了群众医疗负担，有效缓解了因病致贫、因病返贫的现象，促进了社会和谐，实现了“群众得实惠、卫生得发展、政府得民心”的三赢效果。[page]

相关政策链接

工作人员为参保群众办理补助兑付手续
 

　　2013年城乡居民医保参保有关规定

　　1、参保对象：未参加城镇职工基本医疗保险、外地城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的下列人员可自愿参加城乡居民基本医疗保险。

　　①户籍属我县的农村户口居民可以家庭(包括外出人员)为单位参保；

　　②外地人口与本县居民通婚或长期居住本地，户口未迁入以及各种原因没有取得户籍的城乡居民，凭居(村)委会出具的证明，可纳入其家庭参保，但不得异地重复参保；

　　③年度内按政策计划生育小孩的居民家庭，可预先为小孩取名纳入其家庭参保；

　　④外来务工人员在县内务工满一年的，可持务工单位证明、劳动合同和本人身份证参保。

　　2、筹资标准及缴费时间

　　全县城乡居民每人缴费50元，城乡“三无人员”(无劳动能力、无生活来源、无法定赡养义务人)和持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级为1-2级的残疾人个人缴费部分由财政全额补助。享受低保的城乡居民个人缴纳20元/人，其余部分由财政补助。缴费时间为2012年10月至12月。

　　3、筹资方式：交纳现金。

　　4、组织主体：各乡镇人民政府。符合条件、自愿参保的城乡居民可在规定时间内到村(居)委会缴纳个人参保资金。

　　2013年居民医保补助政策

　　2013年城乡居民医保住院补助有关规定

　　一、参保人员住院全额缴纳住院医药费用，出院后凭有关资料原件申请补助待遇。城乡居民基本医疗保险设置住院起付线、补助比例和全年累计最高支付限额。恶性肿瘤、尿毒症、器官移植术后抗排异治疗、白血病、再生障碍性贫血五类特殊重症疾病全年只核减一次起付线，其它病症住院每次均核减起付线。以每年1月1日至12月31日为一个结算年度，全年累计补助最高限额为10万元(含第二次补助)。

　　二、实行大额医药费用第二次补助。参保年度内在县级以上(含县级)定点医疗机构的住院费用超过4万元的，4万元以内的费用按住院标准报销，4万元以上部分按住院标准报销后再对其个人自付部分报销70%。

　　提高重大疾病医疗救治保障水平，纳入重大疾病救治病种的疾病不享受二次补助。

　　三、五保户、幼保户在县内乡镇级定点医疗机构住院的，按90%的补助比例予以补助。80周岁以上老人住院，乡镇级、县级、省市级定点医疗机构补助比例分别为90%、70%、45%。

　　四、在三级定点医疗机构急诊科留观治疗，能提供留观病历、疾病诊断证明、医药费用收据原件、费用清单等资料的，按住院补助标准补助。

　　五、孕产妇补助按市人社局包干标准执行。

　　六、儿童先心病、白血病、妇女宫颈癌、乳腺癌、耐多性结核病、重性精神病、终末期肾病、聋儿人工耳窝植入抢救性治疗经县城乡居民医保中心批准，享受重大疾病救治补助标准。

　　七、意外伤害住院按一般自然性疾病的补助比例补助，封顶线为1.5万元，不享受大额医药费用第二次补助。

　　八、已在商业保险公司理赔的，计算补助额时，在保内费用中核减保险公司理赔额。

　　2013年城乡居民医保门诊补助有关规定

　　一、门诊统筹包括普通门诊、健康体检、特殊门诊和村卫生室诊疗费补助。

　　二、普通门诊补助遵循“普惠、适度、简便”的原则，按人均10元的标准提取基金，以家庭为单位核算，基金结余可转下年度使用。乡镇卫生院、定点村卫生室和协议零售药店为普通门诊定点服务单位。参保人员凭身份证和参保证在全县范围内自主择医。

　　三、健康体检按人均10元的标准提取基金，以乡镇为单位统筹使用。由乡镇(中心)卫生院组织对目标人群开展相应的健康体检项目。一般体格检查不收费，指定服务包费用由城乡居民医保基金支付。

　　四、参保人员在县级以上定点医疗机构住院，确诊患有下列疾病，并达到相关标准，可申报特殊病种门诊补助：1、恶性肿瘤门诊放疗、化疗及术后康复；2、尿毒症透析治疗；3、器官移植术后抗排异及免疫抑制门诊治疗；4、慢性再生障碍性贫血；5、白血病；6、中风后瘫痪康复；7、糖尿病并发症(有心、脑、肾、周围神经并发症之二项)；8、肾病综合征；9、帕金森氏综合征；10、小儿脑瘫；11、肺心病；12、冠心病伴严重心率失常；13、原发性血小板减少性紫癜；14、肝硬化晚期；15、系统性红斑狼疮；16、类风湿性关节炎；17、高血压三期(有心、脑、肾、眼并发症之二项)；18、风湿性心脏病；19、重性精神病；20、耐多药性肺结核。

　　五、村卫生室诊疗费补助有关规定，设立村卫生室门诊诊疗费补助，按人均4元的标准提取，以村为单位根据“总额包干、据实支付”的原则拨付资金。参保群众到村卫生室就诊，一般诊疗费5元/人次，居民医保基金支付4元，群众自负1元。